外固定架固定结合VSD技术治疗

时间:12-02-20 栏目:临床技术文献 作者:admin 评论:0 点击: 2,575 次

【关键词】四肢长干骨骨折  外固定架 软组织损伤 持续封闭负压引流(VSD)观察外固定架固定结合持续封闭负压引流(vacuum sealing drainage,VSD)技术治疗四肢长干骨骨折伴局部严重软组织损伤的临床效果。临床收治的20例四肢长干骨骨折伴局部严重软组织损伤行手术清创,应用持续封闭负压引流敷料覆盖创面,吸引器持续吸引治疗6~8天后,拆除敷料行二期植皮术或皮瓣转移术。结果20例患者术后外固定架固定稳定,应用VSD治疗后部分行二期植皮或皮瓣移植全部成活,术后3月复查,骨折愈合良好,3-6个月拆除外固定架,平均愈合时间4.6个月。结论外固定架辅助治疗四肢长干骨骨折具有创伤小,手术感染率低, 固定可靠等优点;VSD技术能彻底清除创面的分泌物和坏死组织,刺激肉芽生长,明显缩短创伤性皮肤软组织损伤的治疗时间,减轻换药痛苦,二者结合治疗四肢长干骨骨折伴局部严重软组织损伤效果显著,值得临床推广。
        四肢长干骨骨折伴局部软组织大面积损伤在临床上比较常见,若处理不当易导致感染等不良后果。治疗的关键在于及时进行骨折固定,创面彻底的清创,消灭死腔,引流出伤口内的积血积液。骨折的治疗原则从解剖复位、坚强固定模式(即AO模式)转移到生物固定模式(即BO模式),能够提供相对稳定的固定,保护骨折处的血运,为骨折愈合提供良好的生物学环境。骨外固定架治疗四肢骨折已被临床广泛应用。具有创伤小,便于进行软组织处理,不或较少增加创伤,利于保护局部血运,便于根据需要进行调整等优点[1]。
        而对于创伤性软组织损伤,传统的方法是在清创后在创口内根据具体情况安置引流条,术后加强换药抗感染等处理。但临床上常用的引流条都存在着引流的局限性和被动性,易导致伤口内的积血积液引流不彻底、损伤大、渗血渗液多,这不仅增加了患者的痛苦,又增加了医务人员的工作量,同时也容易导致交叉感染和院内感染。持续封闭负压引流治疗软组织大面积损伤,效果良好,患者痛苦少。
        持续封闭负压引流(vacuum sealing drainage,VSD)是指用内含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料,来覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面,再用生物半透膜对之进行封闭,使其成为一个密闭空间,最后把引流管接通负压源,通过可控制的负压来促进创面愈合的一种全新的治疗方法。
临床资料
        1.1
        一般资料 自2008年2月~2009年8月采用外固定架固定结合VSD技术治疗四肢长干骨骨折伴局部软组织严重损伤20例,男15例,女5例,年龄5~79岁,平均年龄38岁。创面分布于小腿、足踝、前臂、手部,其中骨外露者3例。
        1.2
        材料 VSD敷料;具有单方面透气功能的透明薄膜;三通接头及持续负压吸引装置。
        2 治疗方法
        清创复位+外固定架固定骨折,VSD技术处理伤肢创面,后期行植皮或皮瓣移植术。
        首先行严格的清创,用碘伏浸泡受创组织15 min以上可降低感染率。清创后利用原开放伤口或必要时结合有限切开复位骨折块。对于闭合骨折在“C”型臂X线机透视下手法复位,外固定架外固定。外固定架固定针与骨折线的距离为2 cm为宜,在每个主骨内针距应尽量大。不够充分稳定的外固定架可加针固定,每个主骨内可2~3枚外固定针(4~6皮质)固定。术中应十分注意对软组织的保护,力争少剥离或不剥离并最大限度地保护软组织的血运。
        根据创面大小选择型号合适的VSD连接2根负压引流管的多孔隙海绵状护创材料,边缘与皮肤缝合固定数针,外部用透性生物膜粘贴覆盖,将创面及护创材料完全封闭;负压引流管的另一段若为多根,用连接管合并成一个出口,与负压吸引装置连接,调节负压范围为16.6~59.85kPa(125~450mmHg)左右,检查护创材料是否漏气,若漏气继续用透性生物膜粘贴封闭;使用中心负压源装置吸引;若吸引过程中官腔堵塞,可拔开引流管,用庆大霉素盐水冲洗,然后继续吸引[2]。持续吸引7~10d后拆除VSD装置。待创面肉芽组织生长新鲜,触之易出血,创面较封闭前缩小,感染控制,坏死物较术前减少,再行植皮术或皮瓣移植术。术后常规应用理疗及抗感染治疗,抬高患肢及消肿治疗。
        3 结果
        20例患者术后外固定架固定稳定,术后3月复查,骨折愈合良好,3-6个月拆除外固定架,平均愈合时间4.6个月。应用一次持续封闭负压引流术,疗程7~10天,部分患例行二期植皮或皮瓣移植全部成活。所有病例,无全身及局部并发症。
讨论
        4.1
        外固定架的优缺点 外固定架是一种放在皮肤外的安全装置,可用于所有不同类型的骨折。其优点:对骨的血供破坏较少,对软组织覆盖干扰少,对开放骨折的稳定非常有效,固定的牢固程度的调整可以不通过手术来达到,在危险的感染情况下是良好的选择,操作简单,易掌握,在基层易推广应用,一旦感染也较安全。此外,骨折愈合后在局麻或无麻醉下能较易拆除,可不须住院,减轻患者的经济负担。但长时间的外固定可能发生针道感染,只要加强术后针道护理,用碘伏每天擦洗,可以预防感染[3]。
        4.2
        负压封闭引流术优缺点 优点:(1)治疗时间明显缩短,减少病人痛苦,并减轻工作量;(2)有效地避免交叉感染;(3)高效、全方位、零积聚,保证引流效果促进创面血运;(4)避免死腔形成及缩小创面。使用VSD治疗伤性皮肤软组织损伤,可以改善创面微循环,促进肉芽组织生长[4],能明显增强在创缘组织真皮浅层血管内皮细胞[5]、成纤维细胞的增殖和微血管密度[6],而且近几年一些试验研究发现,施加负压后创面血流量较负压前有显著增大。缺点:(1)部分创口四周、深浅不规则,置入材料时不易充分接触创面。部分使用了外固定装置的病例,严密封闭创面困难。为解决这一问题,可使用吸引器,产生持续负压来代偿封闭不严密的不足。
(2)对于骨外露的感染创面,VSD只是一个过渡手段,待创面感染控制、肉芽生长后还需应用其它方法覆盖创面。(3)费用较贵。
        作者认为,对于治疗四肢骨折伴局部严重软组织损伤,予外固定架固定骨折断端,对于局部创伤性皮肤软组织损伤,早期使用VSD技术可起到事半功倍的效果,不仅缩短了治疗的时间,解除了病人换药的痛苦,且费用也低于传统治疗手段的总费用,效果明显。外固定架固定结合VSD技术为治疗四肢骨折伴局部严重软组织损伤开辟了一条有效途径。

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