VSD_负压引流_伤口敷料_创康生物

【摘要】  　　目的 探讨单向负压引流与传统引流在普外科临床应用中效果，比较单向负压引流是否优于传统引流。方法 普外科多种手术后699例，根据引流方式分为单向负压球引流组与传统引流组，观察比较两组疼痛程度、引流时间、感染率及住院天数。结果 单向负压球引流组与传统引流组比较，疼痛程度轻，术后引流时间较短，感染率低，住院天数短。结论 单向负压球引流设计合理、使用方便、应用范围广、引流效果确切、并发症少，效果优于传统引流。

【关键词】  单向负压引流 传统引流 外科手术

　　术后引流是普外科常用治疗方法，传统方法是用烟卷引流和胶管引流，病人疼痛明显，引流时间长，感染率高，住院时间长。我院从1998年10月至2007年1月，将单向负压球引流应用于普外科的多种手术后引流，收到了较好的效果，明显优于传统引流，现总结报告如下。

　　资料与方法   

　　1.一般资料  699例包括：甲状腺手术58例、乳腺手术42例、胆囊切除（含LC）手术224例、胆管探查手术78例、胰十二指肠切除手术6例、肝破裂修补手术22例、脾切除手术31例、胃及十二指肠溃穿孔修补手术44例、伤寒肠穿孔修补术16例、外伤性小肠破裂修补手术15例、阑尾切除术93例、结肠癌根治术26例、直肠及肛管癌根治术44例;男性331例,女性368例,年龄最大79岁,最小8.5岁,平均41.6岁。
    
　　2.单向负压球引流装置  该装置由三部分硅橡胶制品组成：①体内引流管，扁形、最大内径1.0 cm、长20 cm，管壁上有15～20个直径为0.2 cm的侧孔，管壁内有三条纵行的筋条，任意弯曲此管不会发生管腔闭塞。②负压引流球，容积200 ml，近端装有单向阀门可防倒流，另一端为带塞盖的排液孔，压迫此球产生负压。③体外连接管，长80 cm、内径0.5 cm，连接体内引流管和负压球的单向阀门；使用时，将体内引流管置于需要引流的部位，尽量多与组织接触，可弯曲此管，经切口旁另擢0.5 cm小切口引出体外，连接于体外引流管与负压球相通，妥善固定之，压迫此球产生负压吸引。
    
　　3.方法  按引流方式分为单向负压球引流组328例，传统引流组371例，两组在性别、年龄、文化程度、病情、病程上无差异。比较两组疼痛程度、引流时间、感染率及住院天数有无差异。
    
　　4.评价标准  ①主观评价标准：疼痛，应用视觉模拟评分法(Visual anabg scale,VAS)评价,患者在0～10 cm的标尺上自我评价，标出疼痛程度，0 cm表示无疼痛，为0分，10 cm表示剧烈疼痛无法忍受，为10分，以此类推。②客观评价标准：引流时间，为术后上引流到去除引流时间；感染率，为切口感染率；住院天数：为术后住院时间。
    
　　5.统计学处理  两组计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为有显著性差异。

结果   

　　单向负压球引流组降低疼痛程度、减少引流时间、感染率及住院天数方面均优于传统引流组，两组比较有显著差异（P＜0.01）。见表1。

　　表1  两组观察指标比较（略）

　　讨论   

　　正确的外科引流可以消除积液、积血、坏死组织和异物，消灭死腔，改善局部血液循环，保证缝合部位良好愈合，减少并发症的发生;但不必要的引流，反而增加感染和切口疝的发生。胶管引流、烟卷引流、胶片引流是外科手术后最常用的三种引流方式。其中烟卷引流和胶片引流为开放式被动引流，易发生逆行感染及引流不畅，胶管引流若外接吸引装置则为主动引流，其引流效果较好，不易发生逆行感染，可长期留管。吸引装置常用的有电动吸引器、中央吸引器、注射器、各种引流袋（瓶）。因引流技术及引流物使用不当可引起腹腔粘连、肠瘘、肠梗阻、肠坏死、内脏脱出、切口感染等并发症［1］。
    
　　经过临床应用及观察，我们体会到单向负压球引流结构科学、简单，应用范围大，引流效果确切。由于单向负压引流是主动引流，持续的负压吸引会使创面组织处于一个低压环境，从而减少死腔和积液、积血的形成，有学者报道负压状态有利于组织增生和修复［2］。国内还有报道负压引流较传统引流患者疼痛轻，痛苦小，引流时间短，住院时间平均缩短了3～5天［3］。单向封闭引流避免了逆行感染及频繁的换药，既节省了敷料及减轻了工作量，又减少了伤口污染的机会。内置筋条的引流管在扭曲折叠时仍可保持通畅，所选材料为硅塑胶，对组织的刺激性小，且其管径较细，质地较软，不易发生组织粘连和受压。负压球能保持持续的负压吸引，便于动态观察引流液的色、量，还可随身携带而不影响病人术后的早期离床活动。与烟卷引流和胶管引流比较，病人术后镇痛剂的使用率、伤口感染率均低，术后住院天数短。我们认为，该引流可为某些手术创造必备条件、减少并发症的发生、缩短手术后的康复期、减少医疗费用，有利护理观察。

【参考文献】
  　　［1］杨金镛，崔自介.普通外科诊疗术后并发症及处理［M］.北京:人民卫生出版社，1999，424.

　　［2］蒋自强，赵怡芳.负压吸引术治疗颌骨囊性病变［J］.口腔颌面外科杂志，2002，12(1)：13.

　　［3］王 磊，吕改玲，钱洪军，等.负压吸引术与传统引流在口底多间隙感染切开引流术中应用的比较研究［J］.医药产业资讯，2005，12(24)：43.

 山东创康生物科技有限公司是专业生产第三代智能创伤负压综合治疗仪的厂家。网址：www.medilogy.cn  电话：0531-88920537

传统的负压吸引器主要特点：

1、医院中心负压负压高、连接在床头方便使用；但是在治疗不同病例的时候不能很好的调节负压值从而达到更好的治疗效果，使用中心负压有发生交叉感染的危险。（总结：持续高负压不亦调节负压值。）

2、一次性负压吸引器又叫负压引流瓶，这种负压装置为一次性装置、同样为高负压不可调节，而且负压源有限使用完毕后就不能重复使用，在某种意义上不能持续给患者带来有效的负压治疗，从而不能真正的到达治疗高度。（总结：持续高负压不亦调节负压值，负压源有限。）

创伤负压治疗仪的主要特点（以山东创康生物生产的第三代智能创伤负压综合治疗仪为例）：

1、该设备各项技术目前为全球领先技术，并拿到国家相应专利。表明该项技术的成熟型与实用性，目前该技术已经广泛在全国进行使用并获得医院、主任医师、以及患者的好评。（总结:先进、成熟的VSD负压治疗技术，或多项专利。）

2、创伤负压综合治疗仪负压为间歇性低负压，负压值调节区间为0-200之间，该负压值的选取是采用欧洲骨科年会时专家提出的最佳负压80-120专门制定的。当然在使用过程中我们可以根据周边环境（如高原地区）、患者的恢复情况、创面情况来设定不同的治疗方案和负压值。间歇性规律为：工作5分钟停止2分钟。这个规律是经过大量的临床实验得来，并且这项规律已经在各大医院得到了认可，临床使用证明间歇性低负压治疗效果要比持续性高负压的治疗效果好1-2倍，特别是在慢性创面的治疗中更能提现间歇性低负压的高效治疗效果。

3、双压力显示，设备显示两个负压值（机器负压、创面真实负压），通过检测、显示创面负压能够更真实的反映负压治疗的状态，让负压治疗效率高更。

4、封闭式自动冲洗，这项功能在VSD负压治疗中起到了至关重要的作用，大家都知道在临床使用的时候，管道堵塞和海绵堵塞是使用该项技术面临最大的问题，前期没有此项技术时我们只能通过提前换药来解决这样增加了很多成本增加了患者经济负担。该设备在冲洗的时候只需要设定好冲洗时间、冲洗间歇时间和冲洗压力就能够自动冲洗，从而让VSD负压治疗更有效。

5、封闭式药物灌注，该设备不仅能够实现高效的负压引流功能，而且在某些特性创面上还可以进行药物封闭式治疗，让治疗更完美。

了解更多请联系厂商：山东创康生物科技有限公司 电话：0531-88920537

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　　1.3　手术方法

　　(1)皮肤缺损伴有骨折和血管、神经损伤的病人，首先固定好骨骼，修复好血管、神经，待伤后1～2周，坏死组织界限清楚后，做1次彻底清创;(2)清创：仔细检查伤口，探查受损组织，彻底清除创面及腔隙中已失活的组织、脓液、异物，敞开死腔，创面严格止血;(3)清洁周围皮肤：用盐水将周围血污擦拭干净，将创周坏死角质层揭除，再用75%乙醇擦除残留物，便于粘贴半透膜;(4)设计、覆盖VSD敷料：根据创面大小和形态修剪设计合适的VSD敷料，大的创面可能需用2块或多块，覆盖创面，缝合固定，不留死腔。引流管从创缘正常组织戳孔引出，如不方便也可从创口直接引出。用薄膜封闭整个创面，密封是整个引流的关键，特别是引流管处的密封尤为重要，我们采用裘华德等[1]介绍的“系膜法”封闭引流管处，简便易行;(5)连接负压吸引：将引流管连接中心负压吸引装置，开放负压。如引流管较多，可用三通接头将引流管串联后连接。接通负压后液气体被迅速引出，泡沫材料随之塌陷，薄膜下无液体积聚。若引流管内持续有快速移动的液气流，提示封闭不严，应查明原因，重新封闭。

　　1.4　术后观察与处理

　　保持创面持续有效的负压是引流的关键，应密切观察负压的状态，如塌陷的泡沫材料再恢复原状，薄膜下有液体积聚，提示负压失效，应给予重新封闭。对于引流管堵塞的，可用0.9%氯化钠溶液冲洗。引流1～2周再次手术，闭合创面[2]。

　　2　结果

　　108例均1～2周揭除薄膜，取出VSD敷料，检查创面，可见创面肉芽新鲜。无骨外露78例行中厚皮片游离植皮覆盖创面;30例骨外露患者行转移皮瓣覆盖创面。创面均愈合良好。

　　3　讨论

　　3.1　负压封闭引流是以泡沫材料作为创面与引流管的中介物，泡沫材料与创面完全接触，不留死腔，达到全创面引流;负压封闭引流是一种全创面高负压引流，快速消除组织水肿，改善局部血循环，促进肉芽组织生长，使治疗时间明显缩短;负压封闭引流是一种全封闭系统，创面为透明薄膜封闭，防止细菌入侵，同时创面的分泌物随时被引流吸出，细菌没有生长环境，明显减少了患者使用抗生素的时间和用量，降低了医疗费用。应用负压封闭引流免除了换药给患者带来的痛苦，同时也使医护人员从繁忙的工作中解放出来[3-5]。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

    31例中，男14例、女17例，年龄9～88岁，平均39.4岁。均为伤后1个月以上、创面无明显愈合趋势者。致伤原因:皮肤挫裂伤17例，乳癌根治术后皮肤坏死3例，糖尿病骶尾部褥疮5例，小腿静脉瘀滞性溃疡3例，糖尿病足溃疡2例，结核性脓胸术后伤口裂开并发巨大瘘道1例。创面面积6～200cm2 ，平均61.0cm2 。创面形成时间4～92周，平均20.0周。

　　1.2 材料与方法

    封闭式负压引流装置由医用海绵（无毒、吸水性好、抗张力强）、多孔引流管（硬质塑料管）、贴膜（不透气、密封性好）、可调式中心负压器组成。使用时，先清洁创面，去除坏死组织和异物，然后按创面形状修剪海绵，置于创面。多孔引流管带侧孔一端插入海绵，另端由创面旁皮肤引出。将带有引流管的海绵敷料与创面完全接触，深创面需多块重叠覆盖，不留空隙，用透明贴膜封闭整个创面。将引流管通过连接套管连接于中心负压器，调整负压值至120mmHg（1mmHg=0.133kPa）。

　　1.3  结果

    31例中5例直接上皮化愈合;26例创面生长出新鲜肉芽组织，形成有利愈合的创基，再做植皮（17例）、皮瓣转移手术（9例），创面愈合。全部病人治疗8～21d（平均12.0d）治愈出院。

　　2 护理
    
　　2.1 一般护理

    观察病人的一般情况，向病人详细介绍封闭式负压引流的机制，使其尽快解除疑虑，摆脱困惑，配合治疗。
   
　　2.2 引流管护理

    密切观察负压装置通畅与否，防止管道扭曲，若创面敷料隆起，创面潮湿且有液体聚集，提示引流管堵塞或连接管扭曲，应立即处理并始终保持引流管通畅;如有小血块或坏死组织堵塞管道时可用0.9%氯化钠注射液10～20ml冲洗管道;保持负压引流瓶低于创面，有利于引流。

　　2.3 预防感染

    48～72h更换敷料1次，保持创面清洁，避免感染。注意观察体温、脉搏情况，若体温持续升高，则提示创面引流无效，或有感染加重的趋势，应及时更换敷料，同时用抗生素治疗。

　　2.4 创面护理

    观察病人的创面情况，记录每日负压吸引液的量、色和粘稠度;换药时观察创面肉芽组织的生长（包括颜色、性质、坏死物的脱落及毛细血管增生）情况。密切注意负压值的维持情况，若负压值过大或创面过于干燥，易导致周围神经末梢坏死而产生疼痛，则要及时给予纠正。
　　3 讨论
    
　　①采用封闭式负压引流由于负压的作用，降低了组织间压力，同时使伤口周围的氧张力下降，刺激修复的启动信号，促进新的毛细血管生成及肉芽组织生长，微循环得到改善，提高创面的血流量［3］。②负压引流有利于及时清除坏死组织，促使机体分泌纤溶蛋白激活物及其它酶的释放，伤口内发生纤维蛋白溶解，并创造出加快纤维蛋白溶解的环境，进行自溶性清创［4］。③使用闭合敷料，伤口的总感染率为 2.6%，而使用非闭合性敷料的感染率则达到7.1%，且闭合环境有利于多形核白细胞、巨噬细胞、淋巴细胞和单核细胞介导的宿主吞噬细胞发挥功能［4］。④封闭式负压引流可以促使创面分泌血小板衍生生长因子（PDGF）、转化生长因子-β（TGF-β）、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）、表皮生长因子（EGF）、胰岛素样生长因子（IGF）等。生长因子的种类和数量对创面愈合的调节作用主要通过刺激成纤维细胞及内皮细胞的增殖、分化及生长，促使肉芽组织的形成［5］。⑤封闭式负压引流避免了伤口表面神经末梢暴露而发生坏死，而感觉神经系统不仅可以将感觉信号传入中枢神经，而且参与皮肤的多种反应，它可以分泌出各种递质，介导皮肤中的大量细胞在伤口的愈合中起作用，如它所分泌的神经肽（SP、CGRP、SK和VIP等）。在创伤修复的过程中，感觉神经肽参与修复过程中的炎性反应，介导生长因子在信号网络中起作用，同时对PDGF、神经生长因子、bFGF、TGF-β及IGF均有调控作用;另外，神经肽对免疫系统亦有作用，如巨噬细胞、淋巴细胞和肥大细胞等［6］，使之发挥了其应有的功能，促进伤口愈合。

【参考文献】
  　　1 Morykwas M J，Argenta L C，Shelton-Brown E L，et al.Vacuum-assisted closure:a new method for wound control and treatment:animal studies and basic foundation.Ann Plast Surg，1997，38（6）:553

2 Mullner T，Mrkonjic L，Kwasny O，et al.The use of negative pressure to promote the healing of tissue defects:a clinical trial using the vacuum sealing technique.Br J Plast Surg，1997，50（3）:194

　　糖尿病足部病变，特别是那些在截肢术后继发的损伤是非常复杂且难以治疗的。美国RosalindFranklin大学医学院的Armstrong等进行的一项研究表明，负压创伤治疗（NPWT）可提高糖尿病患者部分足切除术后伤口的愈合率和速度。[Lancet2005，366：1704]。

　　研究共纳入了162例患者，时间为期16周，有18个中心参与了该随机临床试验。有77例患者被随机安排接受用创伤负压治疗系统，进行NPWT，有85例接受标准湿润伤口护理的患者作为对照组。治疗持续到患者的伤口愈合或完成为期112天的疗程。

　　结果表明，NPWT组患者的伤口愈合率高于对照组（43例对33例，P=0.040）。以伤口完全闭合为标准判定的愈合速度，NPWT组快于对照组（P=0.005）。以伤口创面愈合76%~100%为标准，肉芽组织形成的速度在NPWT组中较快（P=0.002）。两个治疗组的不良事件（最常见的为伤口感染）发生率和严重程度均相似。

　　用创伤负压治疗系统进行的NPWT治疗复杂性糖尿病足部伤口安全有效，并可提高伤口愈合率和加快伤口的愈合时间，与标准治疗相比，其还可在一定程度上使患者避免再次接受截肢手术。

[1] 医用海绵：15X10CM 1块       优良的生物相容性、对组织无毒、无害；良好的机械性能，弹性、柔软、多孔；较好的控制和吸收创面渗液、阻止细菌侵入和抑菌；极好的透水、透气性能，可以确保负压在创面的均匀分布，是创伤负压治疗的理想材料；刺激肉芽组织的生长、保护新生组织、加速创面愈合、止血镇痛等功能。

[2] 透明透气胶粘贴膜：多种规格：20X30CM  2张等，适合大小创面的封闭。单向高透气，即使在夏天也能保证皮肤的汗水排到膜外，保证皮肤正常呼吸。而膜外的气体、液体、微生物不能进入到膜内。

[3] 硅胶多孔引流管||吸引连接引流管：2条   ||    1.8M 1条 (不同规格数量不同)     各种专业的引流管，柔软富有弹性，独特筋槽多孔扁平结构，最佳的引流效果，患者舒适，医护好操作。

[4] Y型接头： 1个  (不同规格数量不同)    连接管非常方面将各种复杂或多个创面连接起来进行负压封闭引流治疗。

[5] 止液夹：  2个  (不同规格数量不同)

【关键词】四肢长干骨骨折  外固定架 软组织损伤 持续封闭负压引流（VSD）观察外固定架固定结合持续封闭负压引流（vacuum sealing drainage，VSD）技术治疗四肢长干骨骨折伴局部严重软组织损伤的临床效果。临床收治的20例四肢长干骨骨折伴局部严重软组织损伤行手术清创，应用持续封闭负压引流敷料覆盖创面，吸引器持续吸引治疗6～8天后，拆除敷料行二期植皮术或皮瓣转移术。结果20例患者术后外固定架固定稳定，应用VSD治疗后部分行二期植皮或皮瓣移植全部成活，术后3月复查，骨折愈合良好，3-6个月拆除外固定架，平均愈合时间4.6个月。结论外固定架辅助治疗四肢长干骨骨折具有创伤小，手术感染率低， 固定可靠等优点；VSD技术能彻底清除创面的分泌物和坏死组织，刺激肉芽生长，明显缩短创伤性皮肤软组织损伤的治疗时间，减轻换药痛苦，二者结合治疗四肢长干骨骨折伴局部严重软组织损伤效果显著，值得临床推广。
        四肢长干骨骨折伴局部软组织大面积损伤在临床上比较常见，若处理不当易导致感染等不良后果。治疗的关键在于及时进行骨折固定，创面彻底的清创，消灭死腔，引流出伤口内的积血积液。骨折的治疗原则从解剖复位、坚强固定模式（即AO模式）转移到生物固定模式（即BO模式），能够提供相对稳定的固定，保护骨折处的血运，为骨折愈合提供良好的生物学环境。骨外固定架治疗四肢骨折已被临床广泛应用。具有创伤小，便于进行软组织处理，不或较少增加创伤，利于保护局部血运，便于根据需要进行调整等优点[1]。
        而对于创伤性软组织损伤，传统的方法是在清创后在创口内根据具体情况安置引流条，术后加强换药抗感染等处理。但临床上常用的引流条都存在着引流的局限性和被动性，易导致伤口内的积血积液引流不彻底、损伤大、渗血渗液多，这不仅增加了患者的痛苦，又增加了医务人员的工作量，同时也容易导致交叉感染和院内感染。持续封闭负压引流治疗软组织大面积损伤，效果良好，患者痛苦少。
        持续封闭负压引流（vacuum sealing drainage，VSD）是指用内含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料，来覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面，再用生物半透膜对之进行封闭，使其成为一个密闭空间，最后把引流管接通负压源，通过可控制的负压来促进创面愈合的一种全新的治疗方法。
临床资料
        1.1
        一般资料 自2008年2月～2009年8月采用外固定架固定结合VSD技术治疗四肢长干骨骨折伴局部软组织严重损伤20例，男15例，女5例，年龄5～79岁，平均年龄38岁。创面分布于小腿、足踝、前臂、手部，其中骨外露者3例。
        1.2
        材料 VSD敷料；具有单方面透气功能的透明薄膜；三通接头及持续负压吸引装置。
        2 治疗方法
        清创复位+外固定架固定骨折，VSD技术处理伤肢创面，后期行植皮或皮瓣移植术。
        首先行严格的清创，用碘伏浸泡受创组织15 min以上可降低感染率。清创后利用原开放伤口或必要时结合有限切开复位骨折块。对于闭合骨折在“C”型臂X线机透视下手法复位，外固定架外固定。外固定架固定针与骨折线的距离为2 cm为宜，在每个主骨内针距应尽量大。不够充分稳定的外固定架可加针固定，每个主骨内可2～3枚外固定针(4～6皮质)固定。术中应十分注意对软组织的保护，力争少剥离或不剥离并最大限度地保护软组织的血运。
        根据创面大小选择型号合适的VSD连接2根负压引流管的多孔隙海绵状护创材料，边缘与皮肤缝合固定数针，外部用透性生物膜粘贴覆盖，将创面及护创材料完全封闭；负压引流管的另一段若为多根，用连接管合并成一个出口，与负压吸引装置连接，调节负压范围为16.6～59.85kPa(125～450mmHg)左右，检查护创材料是否漏气，若漏气继续用透性生物膜粘贴封闭；使用中心负压源装置吸引；若吸引过程中官腔堵塞，可拔开引流管，用庆大霉素盐水冲洗，然后继续吸引[2]。持续吸引7～10d后拆除VSD装置。待创面肉芽组织生长新鲜，触之易出血，创面较封闭前缩小，感染控制，坏死物较术前减少，再行植皮术或皮瓣移植术。术后常规应用理疗及抗感染治疗，抬高患肢及消肿治疗。
        3 结果
        20例患者术后外固定架固定稳定，术后3月复查，骨折愈合良好，3-6个月拆除外固定架，平均愈合时间4.6个月。应用一次持续封闭负压引流术，疗程7～10天，部分患例行二期植皮或皮瓣移植全部成活。所有病例，无全身及局部并发症。
讨论
        4.1
        外固定架的优缺点 外固定架是一种放在皮肤外的安全装置，可用于所有不同类型的骨折。其优点：对骨的血供破坏较少，对软组织覆盖干扰少，对开放骨折的稳定非常有效，固定的牢固程度的调整可以不通过手术来达到，在危险的感染情况下是良好的选择，操作简单，易掌握，在基层易推广应用，一旦感染也较安全。此外，骨折愈合后在局麻或无麻醉下能较易拆除，可不须住院，减轻患者的经济负担。但长时间的外固定可能发生针道感染，只要加强术后针道护理，用碘伏每天擦洗，可以预防感染[3]。
        4.2
        负压封闭引流术优缺点 优点：（1）治疗时间明显缩短，减少病人痛苦，并减轻工作量；（2）有效地避免交叉感染；（3）高效、全方位、零积聚，保证引流效果促进创面血运；（4）避免死腔形成及缩小创面。使用VSD治疗伤性皮肤软组织损伤，可以改善创面微循环,促进肉芽组织生长[4]，能明显增强在创缘组织真皮浅层血管内皮细胞[5]、成纤维细胞的增殖和微血管密度[6]，而且近几年一些试验研究发现,施加负压后创面血流量较负压前有显著增大。缺点：（1）部分创口四周、深浅不规则，置入材料时不易充分接触创面。部分使用了外固定装置的病例，严密封闭创面困难。为解决这一问题，可使用吸引器，产生持续负压来代偿封闭不严密的不足。
（2）对于骨外露的感染创面，VSD只是一个过渡手段，待创面感染控制、肉芽生长后还需应用其它方法覆盖创面。（3）费用较贵。
        作者认为，对于治疗四肢骨折伴局部严重软组织损伤，予外固定架固定骨折断端，对于局部创伤性皮肤软组织损伤，早期使用VSD技术可起到事半功倍的效果，不仅缩短了治疗的时间，解除了病人换药的痛苦，且费用也低于传统治疗手段的总费用，效果明显。外固定架固定结合VSD技术为治疗四肢骨折伴局部严重软组织损伤开辟了一条有效途径。

【摘要】  对14例下肢大面积皮肤撕脱伤合并感染患者，采用负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage，VSD)+网状植皮术治疗， 总有效率达100%。

【关键词】  负压封闭引流;植皮;皮肤缺损;感染

　伤口或创面引流是外科治疗的一个重要组成部分，特别是感染伤口，引流通畅、彻底与否是外科治愈的关键。我院2007年1月～2010年1月采用负压封闭引流技术(vacaum stalingdrainage，VSD)+网状植皮术处理下肢大面积皮肤缺损合并感染患者14例，取得满意效果，现报道如下。

　　临床资料

　　1 一般资料 收治下肢大面积皮肤缺损合并感染21例，随机分为VSD组14例，男性9例，女性5例;年龄16～68岁，平均44.5岁。致伤原因：道路交通伤8例，机器绞伤4例，砸伤2例。细菌培养：绿脓杆菌8例，大肠杆菌2例，肺炎克雷柏杆菌2例，金黄色葡萄球菌2例。传统组7例，男性5例，女性2例;年龄19～67岁，平均45.8岁。清创后形成皮肤缺损约为12cm×15cm～20cm×25cm。

　　2 治疗方法 两组均根据药敏结果，使用敏感抗生素。VSD组：(1)彻底清除创面的坏死失活组织。(2)根据创面大小裁剪或拼接VSD敷料，将VSD敷料覆盖或填充清创后形成的创面、腔隙，必须使敷料完全覆盖创面，如创面较深，须将VSD敷料填充底部，不留死腔。敷料与敷料相互连接处及敷料与创缘皮肤连接处用4#丝线间断性缝合。引流管可从距创缘2cm正常组织处截孔引出。(3)擦干净创面周围皮肤，用具有生物透性黏贴薄膜封闭VSD敷料覆盖着的整个创面。用“叠瓦法”黏贴敷料。用“系膜法”封闭引流管出创面边缘处，可以有效地防止引流管出薄膜处的松动和漏气;半透膜的覆盖范围应包括创周健康皮肤2cm的范围。(4)将引流管用“Y”形连接头连接，然后接中心负压吸引，调节负压125～450mmHg之间，可见创面缩小，VSD敷料受压变瘪，VSD敷料内的引流管清晰可见，植皮创面得到均匀的压力，24小时持续吸引。(5)术后患肢抬高、制动，全身应用抗生素，术后定时观察负压封闭引流装置是否持续有效，保持负压吸引通畅及创面封闭可靠。(6)一般术后5～7天拆除VSD敷料，如肉芽组织新鲜，创面无明显感染，植皮闭合创面;否则需更换VSD，直到创面有新鲜肉芽组织，可以行植皮为止。植皮时，再次使用VSD敷料覆盖植皮创面。对照组：清创控制感染后给予网状植皮术，植皮后给予局部加压包扎。

　　疗效诊断标准：(1) 治愈：创面在2周内完全愈合，表皮覆盖完好且无需更换伤口敷料;(2)显效：皮肤大部分存活，创面分泌物减少，有新生的健康肉芽生长，创面的面积缩小，需进一步更换敷料，伤口在行游离植皮手术后愈合;(3)无效：原位回植皮肤坏死，分泌物多，无健康肉芽，面积无缩小甚或扩大。

　　3 结果 VSD组9例皮片一次全部成活;5例二次清创后，植皮，4例皮片全部存活创面愈合，1例皮片存活95%，创面全部治愈。平均使用VSD 8.5天，平均使用VSD辅料3.5片，平均住院(19.8±5.6)天。对照组7例治愈1例，显效4例，无效2例，平均治疗(27.4±6.8)天。两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

　　1 护理

　　①患者大多是难治性创面，感染严重，难以愈合，担心肢体功能能否恢复，担心使用VSD伤口敷料费用太高而产生焦虑。针对患者的痛苦和焦虑应给予关心和体贴，使患者消除顾虑，增强战胜疾病的信心，积极配合治疗。②患肢护理：将患肢置于功能位，严禁下床活动。合并骨折肢体，做好固定并保护体位的舒适，注意观察肢端末梢血运、肤温、肤色、感觉及肢端活动。夹板或石膏固定的骨突部位，防止压疮形成。观察有无脂肪栓塞、挤压综合征等。③保持有效的持续负压引流：保持有效负压是负压封闭成败的关键，负压的高低及有无中断直接影响引流的效果。负压调整到0.02～0.04kPa，每次更换负压瓶的引流液时，要用两把止血钳左右交叉夹闭引流管，然后接负压引流瓶。调整好负压后再松开止血钳，防止漏气。如果负压低于0.02kPa时引流效果差。如果瘪陷敷贴恢复原状、薄膜下出现积液，提示负压失效，应及时报告医生，查找原因，必要时重新置入引流装置。④引流管的护理：密切观察引流管的通畅与否，并注意观察引流液的量、性质、颜色，记录后及时清倒。若引流量突然减少，揭除粘贴薄膜后，中心负压不下降，这时应立即更换引流管。⑤创面的观察及护理：应用VSD不需每天换药，一次封闭可保持有效引流5～7d。要尽量避免薄膜下积液，如果瘪陷表示有效，如果恢复原状表示膜下积液，负压失效。定期检查各接口是否松动，给予调整。皮肤粘贴薄膜时避免过度牵拉及反复粘贴，预防张力性水泡的发生。⑥肢体功能的恢复：肢体功能的恢复是护理的重要任务。根据患者的具体情况尽快指导，协助患者进行适当的功能锻炼。无骨折的患者尽快早期下地活动，有骨折的患者给予协助功能锻炼。做到既不影响VSD，又不耽误肢体的恢复。另外，由于VSD后创面愈合快，疗程缩短，有效地避免了关节僵硬、肌肉萎缩等并发症。

　　2 结果

　　使用VSD封闭式负压引流治疗慢性骨髓炎明显缩短治疗时间，减少换药次数，减轻病人的痛苦，有效避免交叉感染，抗生素的用量及使用时间降低，缩短住院时间，减少住院费用。随访10例，伤口愈合良好，无复发。

　　3讨论

　　慢性骨髓炎常由于急性感染期治疗不及时、不彻底、反复发作演变而来。由于病变部位血液循环差，全身药物治疗难以达到局部足够的药物浓度，髓腔闭塞及炎症引起的骨内压增高，引起局部疼痛。手术目的在于清除病灶，降低骨内压，改善骨干的血供。使用VSD持续负压引流的特点：①封闭使创口与外界隔绝，杜绝了创口再感染的可能。②VSD材料质软，疏松如海绵状，网络细密，引流管多侧孔段内置其中，负压强大，不会形成引流管腔堵塞，可彻底清除病灶内的渗液，保证了创面清洁。③避免了局部渗液聚积，加速组织消肿，改善血液循环，促进组织修复，利于早期植皮。④可及时将病灶内的渗出物引出，起到消灭死腔、清除细菌培养基、骨干减压的作用。⑤有效避免交叉感染，负压持续引流系统可较长时间保持，生物膜在透氧透湿的同时又防水隔菌，能有效避免患者之间的交叉感染。⑥减轻患者的痛苦，减少换药次数，也可以减轻医护人员的工作量，缩短住院周期，降低住院费用[2，3]。

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